Tällä lomakkeella annamme jäteautolle luvan ajaa yksityistiellä sille asetetusta painorajoituksesta huolimatta. Kuljettajalla on luvasta huolimatta oikeus olla ajamatta, jos tien kunto näyttää ajohetkellä liian huonolta. Vastuu tielle aiheutuvista vaurioista on tienpitäjällä. Myös silloin, jos jäteautolle aiheutuu vaurioita johtuen tien pettämisestä auton alta, on tienpitäjä vastuussa autolle aiheutuneista vaurioista ja/tai hinauskustannuksista.